GENERALIDADES ELECTROCARDIOGRAFICAS

Por: Dra. Alma Liliana López Marmolejo

Médico Especialista en Medicina del Deporte

El electrocardiograma es una gráfica que resulta de registrar la actividad eléctrica del corazón por medio de un electrocardiógrafo. Debe ser considerada una prueba complementaria e interpretarse dentro del contexto clínico del paciente.

Datos mínimos que deben anotarse en el EKG:
Nombre del enfermo.
Sexo
Edad
Constitución física
Fecha de realización.
TA
Patología base del enfermo
Motivo del EKG

Medicamentos que toma el paciente: Digoxina, diuréticos, antiarrítmicos, antidepresivos, betabloqueadores, etc.

EKG previos

IMPULSO CARDIACO NORMAL

A nivel del Nodo Sinusal o Sinoauricular (NSA) se da inicio a la desporalización cardiaca; se activa la Auricula Derecha (AD), la Auricula Izquierda (AI), el impulso ingresa al tejido de conducción cardiaca, llega al Nodo Auriculoventricular (NAV), cruza el Haz de His (HH) y de ahí a sus ramas izquieda y derecha.

La rama derecha va al subendocardio del VD y se ramifica en las fibras del Sistema de Purkinje.

La rama izquierda se ramifica a su vez; algunas de sus ramas van para el Septo Interventricular (SIV).

Rama izquierda posteriormente se divide en 2 componentes funcionales:

1 fascículo que sigue un curso antero superior (FAS) y 1 fascículo que sigue un curso ínfero posterior (FIP). Luego se comunican entre si y se ramifican en las fibras de Purkinje y en el VI.

Calibración normal:

Papel de registro EKG es milimetrado.

La velocidad del papel debe ser de 25 mm/seg.

La altura representa el voltaje. El voltaje de 10 mm de alto (o cada 10 mm verticales) equivale a 1 milivoltio.Ustedes pueden observar en la gráfica como en el borde superior del EKG aparecen los datos de calibración y voltaje; claro que depende de la configuración de este; pueden estar situados en otras artes.

La línea horizontal representa el tiempo. Cada 1 mm horizontal equivale a 0.04 segundos. 5 cuadritos pequeños horizontales equivale a 0.2 segundos (1 cuadrado grande).

Ritmo:

El ritmo normal debe ser sinusal, ya que es el NSA quien comanda la desporalización, por lo que recibe el nombre de "marcapaso natural". Para catalogarse cómo sinusal debe cumplir con los siguientes parámetros.
P positiva en DII, negativa en aVR
Debe preceder a cada complejo QRS.
VECTORES

La activación del corazón comienza en la AD (NSA), se dirige hacia el nódulo AV. Se genera el primer vector que da origen a la onda P, por lo que la Onda P se corresonde con la despolarización auricular (sístole auricular).

Posterior a la activación auricular se presenta un retardo al pasar por el HH el cual representa el segmento isoeléctrico entre la P y el QRS: se presenta cómo una separación isoeléctrica de la onda P y el QRS y recibe el nombre de Segmento PR.

La distancia entre el comienzo de la onda P y  el principio del QRS, conforma el Interválo PR. Mide 0.12 a 0.20 seg. (3 a 5 cuadritos).

El Interválo PR Alargado (o sea mayor de 0,20”, o de 5 cuadritos) representa un Bloqueo AV(auriculoventricular) .

El Interválo PR Acortado (menor de 0,12”, o sea menor de 3 cuadritos) es diagnóstico de Taquicardias.

Posterior al Interválo PR se inicia la activación del tabique IV (se hace de izquierda a derecha) generandose la onda Q, cuyo ancho deberá ser menor de 0.04 seg. (1cuadrito).

Luego de generarse la onda Q, se activa el VI y un poco después el VD. Ambos generan la onda R (representa al VI). La ondas R y S representan al Ventriculo. Por lo que esta desporalización ventricular esta conformada por 3 ondas: Q, R, S y debe ser menor de 0.12 seg. (3 cuadritos); esta sumatoria de ondas conforman el llamado Complejo QRS:

Despues de la activación ventricular, se da su reporalización; la repolarización del VI se representa por la onda T y tiene la misma dirección que el vector de despolarización del VI, aunque realmante se denomina repolarización al segmento ST y a la onda T; A veces están tan fusionados que el segmento ST y la onda T no se distinguen claramente: Se habla de repolarización o de ST-T.

Punto J: es un punto "virtual" en la unión del complejo QRS con el segmento ST.
INTERVALO QT:

Va desde el comienzo de la Q hasta el final de la T. Se ajusta a la frecuencia cardiaca. A mayor frecuencia cardiaca, QT mas corto. Suele medir de 0.35 a 0.45 segundos. Se mide en las derivaciones precordiales.

SEGMENTOS

Es Isoeléctrico (a nivel de la línea de base) o desviado 1 mm hacia arriba o abajo de la línea de base.

Su morfología es una línea recta horizontal; No incluye ondas. Debe estudiarse en cada derivación. Básico en diagnostico de cardiopatía isquemica.
SEGMENTO ST

Es la "piedra” angular en el diagnostico precoz de la cardiopatía isquemica.

La desviación de la línea de base mayor de 1 mm hacia arriba o hacia abajo es indicátivo de isquemia: recibe el nombre de Supradesnivel o Infradesnivel.

SEGMENTO PR

Posterior a la activación auricular se presenta un retardo al pasar por el HH el cual se representa por un segmento isoeléctrico entre la onda P y el complejo QRS y es el que identificamos cómo Segmento PR.

Ondas electrocardiográficas:

Se generan por desporalización del miocito cardiaco (carga negativa en reposo). Durante la desporalización se da una movilización de iones, la carga eléctrica del miocito se torna positiva.
Ondas:

Ondas del EKG:  P, Q, R, S, T, U

Su voltaje positivo o negativo.
Pueden ser:

• Unimodales: una sola dirección de oscilación (positiva o negativa)
• Bimodales: en joroba de camello
• Bifásicas: una oscilación positiva y otra negativa
• Melladas

Los Intervalos comprenden ondas y segmentos; los segmentos son trazados o líneas isoeléctricas.
ONDA U
Ocasional. La posibilidad de encontrarla en un trazo electrocardiográfico es muy remota. Debe tener misma dirección que la onda T. Corresponde a la despolarización de las fibras de Purkinje.
ONDA P
Medidas máximas de la onda P: 2.5 mm ancho por 2.5 alto

Muy útil en estudio de arritmias; por ejemplo en la Fibrilación auricular (FA) no existe la onda P. Las derivaciones donde se observa bien son: V1, V2, DII.

ONDA T

Puede ser negativa en V1-V2, positiva hasta V6. Una Onda T negativa aislada en V3 no tiene algún significado patológico. Debe ser positiva si QRS es positivo, negativa o plana si QRS es negativo o isoeléctrico.

Ante una T simétrica, grande, picuda y/o invertida con respecto al QRS se debe descartar una isquemia miocardica.

ONDA Q

Deben ser menores de 0,04 segundos. Son consideradas ondas patológicas o de necrosis cuando cumplen las siguientes características:

Si son mayores de 0.04 seg.

Si son muy profundas
Si son mayores de 1/4 de la siguiente R.
Si aparecen en derivaciones anatómicamente congruentes (DII, DIII, aVF).
DERIVACIONES

Ya que el electrocardiográfo mide el impulso electrico del corazón existe una serie de sitios o puntos que se ubican en los diferentes segmentos corporales (brazo izquierdo, brazo derecho, pierna izquierda y parte anterior del toráx izquierdo o región precordial) y su función es transmitir el impulso electrico generado en las diferentes caras cardiacas para ser interpretado por el electrocardiográfo; estos puntos son los que reciben el nombre de DERIVACIONES.Las derivaciones se dividen en 2 grupos: derivaciones de extremidades o del plano frontal y derivaciones precordiales o del plano horizontal.

Derivaciones de extremidades o del plano frontal

A su vez se subdividen en Unipolares (de un sólo polo) y Bipolares (transmisión del impulso eléctrico de polo a polo).

Unipolares: aVR, aVL, aVF; aV traduce voltaje aumentado. Las letras se corresponden con el lado del segmento a medir, en el idioma inglés: R: derecha. L: izquierda. F: pie.

Bipolares: DI, DII, DIII.

                 DI                      DII                   DIII

Unipolares: aVR, aVL, aVF.

aVR        

   

aVL

               

aVF

Se traducen en el plano cartesiano, para poder realizar una medición en grados respecto al eje del QRS.

Las bipolares van de polo a polo: DI va de brazo derecho a brazo izquierdo, ubicandose cómo una línea horizontal situada a 0º. DII va de brazo derecho a pierna izquierda y se situa a 60º en el plano cartesiano; DIII va de brazo izquierdo a pierna izquierda y su posición es a 120º.

Las unipolares se ubican en el mismo polo:

aVR en brazo derecho; aVL brazo izquierdo; aVF pie izquierdo.

La derivación aVR sirve para indicar la colocación correcta de los electrodos; en esta derivación se observa una imagen en "espejo" de DII, ya que, al estar alejada de la región precordial, las ondas T y R son graficadas cómo negativas, lo que en el resto de las derivaciones DEBEN ser positivas.

Ubicación en el plano cartesiano:

aVR a -180º; aVL a -30º; aVF a 90º.

Derivaciones Precordiales o del plano horizontal:

Son 6 y están ubicadas en la región precordial, región que se encuentra en el hemitoráx izquierdo.

 V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Posición de los electrodos:
V1: intersección entre 4 EICD (Espacio intercostal derecho) y línea paraesternal derecha
V2: intersección entre 4 EICI (Espacio intercostal  izquierdo) y LPEI (línea paraesternal izquierda)
V4: intersección entre 5 EICI (Espacio intercostal izquierdo) y LMCI (Línea medioclavicular izquierda)

V3: punto intermedio entre V2 y V4

V5: LAA (Línea axilar anterior), mismo nivel de V4.
V6: LAM (Línea axilar media), mismo nivel de V4.

Imagén electrocardiográfica de las derivaciones de V1 a V6:

 

Ubicación de las 6 derivaciones en el plano cartesiano:

 

Eje del QRS 

Este eje se debe buscar en las derivaciones del plano frontal. La derivación más positiva (o sea con la onda R más positiva en esa derivación) se corresponde con el eje del QRS.

Los grados de este eje se corresponden de la siguiente manera:
Si el eje es más positivo en DI entonces el eje es 0º
Si es DII el eje es 60º
Si es aVF el eje es 90º.
En aVL el eje estaría a -30º
En DIII el eje estaría a 120º y seria un eje derecho.
Para algunos el eje normal va del rango situado entre 0º y 90º. Para estos eje a -30º es un eje izquierdo.; para otros investigadores el eje normal se situa entre -30º y 90º. Yo estoy con este segundo grupo.
LOCALIZACIÓN DE LESIONES POR REGIÓN ANATÓMICA
El conocimiento de las 12 derivaciones y su ubicación en el plano cartesiano (6) y en plano horizontal (6), da la posibilidad de localizar las lesiones por región anatómica, así:
Derivaciones izquierdas: DI, aVL, V5,V6

Derivaciones derechas: DII, DIII, aVF
V1-V2: a veces "septales" y/o derechas
V4-V6: a veces "izquierdas"
Criterio de agrupación en lesiones isquemicas.

Suelen alterarse las derivaciones anatómicamente compatibles.  
DII-DIII-aVF: Derecha - inferior
DI-aVL-V5-V6: izquierda, lateral
DIII-V1-V2: (derecha)
V1-V2-V3: septo
Criterios de voltaje
Valorados en las derivaciones precordiales por ser las de mayor voltaje. Estos relativos dependiendo de:
Edad
Grasa corporal
Enfisema pulmonar
Posiciones cardiacas
Criterios de voltaje alto: diagnóstican las hipertrofias cardiacas.
Se deben dar una o varias de las premisas siguientes:

Alguna R mayor de 30 mm o

Alguna S mayor de 30 mm o

La R mas alta sumada a la S mas baja sea mayor de 40 mm

Hipertrofía Ventricular Izquierda

Etiología:

HTA.
Valvulopatía aórtica y mitral.
Miocardiopatías
Cardiopatía isquémica.

Criterios de voltaje bajo:
Se da en los casos en los cuales por alguna alteración morfológica del toráx, cómo el toráx en tonel en el POC, xifo-escoliosis en ancianos, o aumento del diametro AP del toráx por acumulación de los depositos de grasa en obesos, o or edema o derrame cómo en el mixedema, derrame pleural y pericardico, entre otras causas.
Se determina de la siguiente manera:

Si no existe ninguna R o ninguna S > de 8 mm.
Otros criterios:
Derivación de transición: se refiere al paso de la derivacón V3 a la V4.

Los complejos cambian de morfología; pasan de QRS predominantemente negativo a izquierdos con QRS positivo.

Progresión de las "erres":

La onda R debe ir creciendo progresivamente de la derivación V1 a la V6:

Ondas Q patológicas:

Para el diagnóstico de necrosis miocárdica:

Si son mayores de 0.04 seg.
Si son muy profundas
Si son mayores de 1/4 de la siguiente R.

Si aparecen en derivaciones anatómicamente congruentes (DII, DIII, aVF).

QRS ancho: cuando este es mayor de 0.12 seg.:

Se observa en:
Bloqueos completos de rama D e I.

Hipertrofias ventriculares

Marcapasos

Alteraciones electrolíticas (ej.: Hiperpotasemia)

WPW
Hipotermia

Miocardiopatías

Necrosis (ondas Q)

Observen en la gráfica de la derecha la imagén de Bloqueo completo de rama derecha (BCRD), cuya caracteristica es el QRS ancho y una imagen que forma similar a la letra M:

Determinación de la Frecuencia Cardiaca (FC):
El rango normal se mueve de 60 a 80 látidos por mínuto, incluso hasta 100 l.p.m en personas sedentarias. Existen muchas fórmulas y formas de calcularlo, pero para los neofítos consdero que la mejor manera de calcularla es con las siguientes 2 fórmulas:

Aquí observamos que ente cada complejo QRS hay 17 cuadritos pequeños, o sea que sí lo aplicamos a la fórmula #2, su reemplazo sería: 1500/17 o sea una FC de 88,24 l.p.m.

Esos 17 cuadros pequeños tambien se corresponden con 3 cuadros grandes (cada uno de 5 mm) y dos cuadros pequeños. Cómo  un cuadro de 5 mm equivale a la unidad o sea 1, cada 1 mm equivaldrá a la quinta parte de esa unidad, o sea a 0,2; 2 cuadritos a 0,4; 3 cuadritos a 0,6; 4 cuadritos a 0,8 y 5 cuadritos a 1,0. O sea que en este caso, la distancia entre cada QRS sería de 3,4. Reemplazando así en la primera fórmula: 300/3,4 igual a 88,24 l.p.m. El mismo resultado al determinarse con cualquiera de las 2 fórmulas utilizadas.

Extrasístoles ventriculares (EV):

Son latidos prematuros con QRS ancho. Se clasifican por:
Morfología de BCRD o BCRI
Mayores de 0,14 seg. o menores
Bigeminadas (1 latido normal una EV)
Trigeminadas (2 latidos normales una EV)
Mas de 4 o taquicardia ventricular
Desencadenadas por el esfuerzo y la taquicardia.

Isquemía:

Es el fallo en el  aporte de oxigeno al miocardio. Las necesidades de oxigeno del corazón son variables dependiendo de sus necesidades (esfuerzo, reposo). Esta falta de aporte se debe, la mayoría de las veces, a la obstrucción de las arterias coronarias por placas de ateroma. La isquemia se traduce clínicamente en la angina de pecho y el infarto o necrosis miocárdica. Se deben buscar:

Ondas T isquemicas en derivaciones concordantes anatómicamente, las cuales pueden ser: 

Simétricas
Picudas
Negativas (subepicardio)
Positivas (subendocardio) ó
Aplanadas
Alteraciones del segmento ST en su forma y/o posición respecto a la línea isoeléctrica:
Descendido más de 1mm
Elevado (Prinzmetal)
Rectificado

Necrosis miocardica:

Es la muerte de ciertas zonas de miocardio por isquemia prolongada, esta se conoce como IAM o infarto agudo de miocardio.

En el EKG se observan ondas Q patológicas y congruentes anatómicamente con el riego de una arteria coronaria. El IAM comienza con una elevación del ST a los pocos minutos; A la hora aproximadamente: aparición de ondas Q e inversión de ondas T. El numero de derivaciones afectadas se correlaciona con la extensión, gravedad y pronostico del IAM.

Se clasifica en IAM:
Transmural: con onda Q
No transmural: sin onda Q
Arritmias cardiacas:
Cómo lo índica su nombre se refiere o significa ritmo irregular del corazón. los más comunes son:

Bradicardia: significa “corazón lento”. FC en reposo inferior a 60 lat./min.
Taquicardia: significa “corazón rápido”. FC superior a 100 lat./min.
Otras arritmias:
Contracciones ventriculares prematuras: resultado de impulsos que se originan fuera del NSA. Producen la sensación de palpitaciones o latidos extra.

Flúter auricular: las aurículas se contraen a ritmos de 200 a 400 lat./min.
Fibrilación auricular: aurículas se contraen de un modo rápido y descoordinado. Hacen que las aurículas bombeen poca o ninguna sangre.
Taquicardia ventricular: definida como 3 o más contracciones ventriculares prematuras. Muy grave. Produce una fibrilación ventricular.

Fibrilación ventricular: la contracción del tejido ventricular es descoordinada. El corazón no puede bombear sangre. Generan la mayoría de las muertes cardíacas.